Los proveedores, no las aseguradoras, son responsables del exceso de coste de la atención sanitaria en EE. UU. (2024)

Papel de las aseguradoras frente a los proveedores en los altos costes

• Muchos coinciden en que los proveedores y los costes generales de prestación, no solo las aseguradoras, impulsan el gasto en EE. UU.: el mismo equipo y los mismos servicios son mucho más baratos en el extranjero.
• Otros sostienen que las aseguradoras siguen siendo un problema importante: ~20–22% del gasto destinado a las operaciones de las aseguradoras se considera enorme para un “intermediario”, especialmente porque los proveedores también incurren en costes administrativos de facturación.
• Algunos lo plantean como “paciente + aseguradora vs. proveedor”, no “paciente + proveedor vs. aseguradora”, dada la consolidación de los proveedores y su poder para fijar precios.

Incentivos, ACA y estructura del mercado

• Varios comentarios subrayan incentivos desalineados: el “comprador” suele ser el empleador o el gobierno, no el paciente; las urgencias y la asimetría de información rompen la lógica estándar del mercado.
• Se critica el medical loss ratio (MLR) de la ACA por convertir efectivamente a las aseguradoras en negocios de coste más margen: los beneficios crecen cuando aumenta el gasto médico total.
• Otros dicen que aseguradoras y proveedores están en una “carrera de la Reina Roja” de fusiones para ganar poder de negociación, sin que ningún actor pueda bajar los precios.

Cobertura pública frente a privada

• Algunos favorecen una expansión tipo pagador único o estilo Medicare, a menudo con seguro privado complementario, citando menores costes administrativos y ejemplos internacionales.
• Los escépticos temen dar más poder a un gobierno políticamente inestable o potencialmente autocrático; sostienen que al menos la cobertura privada ofrece elección basada en el empleador.
• Se reconoce que en muchos sistemas universales, las personas con mayores ingresos siguen comprando complementos privados debido a los tiempos de espera o a supuestas brechas de calidad.

Restricciones de oferta y salarios clínicos

• Se culpa repetidamente a la escasez por el lado de la oferta: los cupos de residencia están limitados intencionadamente (históricamente con el lobby de la AMA), lo que lleva a menos médicos y a más NPs/PAs.
• Algunos dicen que los médicos, enfermeras y dentistas de EE. UU. cobran aproximadamente el doble que en los sistemas socializados y “deberían” ganar menos; otros contraargumentan con la larga formación, la deuda y el desgaste emocional.

Desperdicio administrativo y denegaciones

• La complejidad de la facturación, las autorizaciones previas y las denegaciones se ven como grandes impulsores de costes y de estrés, desviando el tiempo de los proveedores del cuidado.
• Existe desacuerdo sobre cuántas denegaciones son “espurias” frente a cuestiones administrativas o de control del fraude, pero múltiples anécdotas describen tratamientos médicamente estándar que primero fueron rechazados y luego revocados en apelación.
• Algunos señalan que los planes de la ACA pagan a los pacientes pequeñas recompensas por visitas preventivas como efecto secundario de los incentivos de subsidios y calificación de calidad.