2022年4月5日发生在CDG的777-300ER严重事件 [pdf]
一份关于巴黎戴高乐机场一架法国航空波音777-300ER严重事件的最新安全报告指出，两名飞行员同时施加相互冲突的操纵输入，几乎导致灾难。评论者探讨了人为因素与飞机设计之间的相互作用——尤其是双重操纵系统、缺乏明确的双输入警报，以及对自动化的过度依赖——并认为仅用“飞行员错误”来解释是不完整的。讨论进一步延伸到对波音设计选择和训练实践的批评，以及更广泛地讨论监管、激励机制和驾驶舱界面应如何演进，以更好地预见不可避免的人为失误。
事件及直接原因
- 讨论一致认为，关键的直接问题是两名飞行员同时施加了相反的操纵输入，却没有清晰、明确地交接操纵权。
- 这使操纵感觉卡住或无响应，导致机组怀疑飞行控制异常并宣布复飞/紧急情况。
- 驾驶飞机的飞行员的空间定向障碍，以及疲劳（两名飞行员都报告睡眠不足和“疲惫的飞行”）被强调为重要的促成因素。
双重操纵、脱同步与界面
- 在这种波音机型上，驾驶盘在机械上相连，但在合并力超过阈值后可以“脱开”；脱开后，系统会对两路输入取平均。
- 调查人员指出，飞行员并未接受这样的训练：在强烈、相反的输入下，操纵可能会失去同步，而飞机会按两者的平均值响应。
- 许多评论者认为这是一种可疑的设计，而且没有专门警报；飞行员可能会把阻力和脱开误认为操纵卡阻。
- 与空客相比：侧杆没有机械连接，双重输入会被明确平均，并有听觉“dual input”警报和优先/接管按钮。波音缺乏对应警报。
- 也有人认为，即便是空客的方案在压力下也可能失效，因为听觉警报很容易被忽略。
人为因素、训练与驾驶舱纪律
- 标准做法是明确交接操纵权（“你操纵 / 我接管 / 你操纵”），但在压力下可能失效。
- 有人提到若干事故（AF447、AirAsia 8501等），其中双重或冲突输入、自动化模式变化，以及对正常法则/自动化的过度依赖都起了作用。
- 评论者强调，紧急情况、任务过载、确认偏误和压力性失聪会削弱原本扎实的训练。
责任与根本原因
- 围绕“飞行员错误”存在争论：有人认为这是公平的、在某些情况下甚至纯属无能；也有人认为这只是一个不完整的解释，会掩盖系统和界面设计缺陷。
- 航空调查被描述为多因素的：它们列出促成因素，而不是单一根本原因。
波音、安全文化与监管
- 有人强烈批评波音在事故后的响应仅限于“不要施加相反输入”之类的手动警示，而不是硬件或警报方面的改动。
- 一些人把这视为仅仅做到监管要求的最低限度，并将其与利润优先于安全的激励联系起来，主张更强的监管。
- 也有人指出，工程师通常非常重视安全，而且取舍与非预期的人因交互很复杂。
设计替代方案与改进
- 提出的想法包括：明确的双重输入警报、用于冲突的独特触觉反馈、更醒目的视觉提示（可能通过 HUD）、操纵锁定/优先开关，以及针对脱开行为和手感的更多训练。
- 主动式（力反馈）操纵杆被提到是一个有前景的长期缓解方案，但难以改装。